为保证有效快速处理您的诉求,请您如实填写以下12项,对您反映的情况我们会督促有关地方部门依法依规及时处理,如有提供虚假线索,将移交公安部门处理.

1.您的姓名及联系方式

2.拖欠工资单位

3.拖欠工资单位地址

4.是否签订劳动合同

5.拖欠工资单位负责人姓名及电话

6.实际用工所在地详细地址

7.拖欠工资人数

8.拖欠工资金额

9.拖欠工资发生时间

10欠薪基本情况,请简述欠薪情况以方便调查人员核实处理

本人于XX年XX月至XX年XX月在XX单位从事XX工作，自XX年XX月开始XX单位拖欠工资，目前拖欠本人XX年XX月至XX年XX月的工资，共计XXXX元 其他情况可以补充

11.是否曾经通过以下途径反映上述问题

       1.已向劳动保障监察机构举报投诉

       2.已申请劳动争议仲裁

       3.已向人民法院提起诉讼

       4.其他途径

       5.未曾经通过以上途径反映过欠薪问题

12.如有反映过,请填写对曾经反映情况进行详细说明

直接复制上面模板填写提交即可.